1.你是？*

2.你的年龄：*

3.你的性格*

4.你住的地方周围是否有免费的打球做运动的地方？如篮球场*

5.你住的地方周围是否有免费的看书上网的地方？如阅览室*

6.平常学校或小区里是否有组织课外活动？*

7.非寒暑假你主要的课外活动内容有哪些？*

（可以多选）

8.家务活动或照顾弟妹*

9.学习：做作业、阅读、写作等*

10.上网玩游戏、聊天、打电子游戏*

11.体育运动：篮球、足球等*

12.在家闲着无聊，什么事也不干*

13.和小伙伴玩游戏*

14.打工挣钱*

15.在家看电视*

16.其他*

17.寒暑假你主要的课外活动内容有哪些？（*

(可以多选）

18.家务活动、照顾弟妹*

19.学习：做作业、阅读、写作等*

20.上网玩游戏、聊天、打电子游戏*

21.和小伙伴玩游戏*

22.体育运动：篮球、足球等*

23.打工挣钱*

24.在家看电视*

25.在家闲着无聊，什么事也不干*

26.参加兴趣班、夏令营、冬令营或社区组织的活动*

27.其他*

28.您每天与爸爸妈妈的相处时间（如与爸爸妈妈聊天、吃饭、看电视、指导课业）大概有？*

29.课余时间你一般在哪里？*

30.你一般经常来往的小伙伴有多少人？*

31.课余时间爸爸妈妈是否经常指导你看书学习? *

32.课余时间爸爸妈妈是否经常与你聊天？*

33.课余时间爸爸妈妈是否经常限制你出外？*

34.经常与你交往的是？*

35.你是否愿意参加校内外开展的各项活动？*

36.你觉得自己可以支配的课余时间多吗？*

37.你希望在课余时间从事哪些方面的活动?*

38.你觉得你的课余生活丰富吗？*

39.你对你现在的课余生活有什么意见请写下来？*